برگ دادخواست به دادگاه عمومی برگ دادخواست به دادگاه عمومی
مشخصات طرفین نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خیابان -کوچه - شماره –پلاک
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونى
تعیین خواسته وبهای آن صدورحکم اعسار از پرداخت هزینه دادرسی در پرونده کلاسه شماره شعبه دادگاه عمومی " نام شهرستان "
دلایل ومنضمات دادخواست 1- فیش حقوقی صادره از سازمان متبوع، 2- تصویر مصدق استشهادیه بامضای حداقل دونفر، 3- شهادت شهود
ریاست محترم مجتمع قضایی " نام شهرستان محل اقامت خوانده"
با سلام احتراماً به استحضار می رساند :
نظر
به اینکه متعاقب تقدیم دادخواست شماره به طرفیت آقای/خانم و
تعیین میزان هزینة دادرسی متعلقه، مواجه با فقدان تمکنم در پرداخت هزینة
دادرسی لازمه شده‌ام. با توجه به اینکه به جهت مشکلات متعدد/عدم دسترسی به
اموالم در حال حاضر توان مالی پرداخت هزینه دادرسی را ندارم فلذا به استناد
مستندات تقدیمی صدور حکم اعسار اینجانب از پرداخت هزینه دادرسی به استناد
ماده 504 قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی مورد
تقاضاست.
محل امضاء – مهر – انگشت